Actividad (mes de Julio)

Basados en el material publicado el día de hoy: realizar cuadro de diferencias clínicas y legales de los Trastornos de Ansiedad y de los Trastornos Psicóticos (específicamente entre Esquizofrenia y Trastorno de ideas delirantes persistentes).

El cuadro comparativo debe ser enviado a mi correo electrónico: katherineduarte.uba@gmail.com y la fecha tope de entrega es el sábado 11/07/2015

NOTA: Cualquier duda al respecto debe ser expuesta y aclarada en este blog.

Trastornos psicóticos (Parte 2)

      2. Trastorno de ideas delirantes persistentes.

La característica de este trastorno es la presencia de una o mas ideas delirantes, por un termino mayor a un mes.

El delirio está en la esfera del pensamiento, y aunque el comportamiento general y las reacciones emocionales no se alteran primariamente, también es cierto que el delirio influye en ellas. El delirio consiste en falsas percepciones persistentes, inalterables, sistematizadas y lógicamente razonadas. Anteriormente se conocía esta entidad como paranoia y trastornos paranoides.

El trastorno delirante crónico tiende a presentarse en sujetos de más de 40 años de edad, con ligero predominio del sexo femenino. Esta es una forma poco frecuente de psicosis y está caracterizada por la presencia, como casi único síntoma, de un delirio bien sistematizado y monotemático, que produce una reacción emocional lógica en el paciente, pues casi siempre siente que está siendo perjudicado por alguna circunstancia, pero que apenas se acompaña de deterioro psicológico (todo el deterioro es “social”.

Kraepelin se refería a esta entidad como: “el desarrollo insidioso de un sistema delirante persistente e inconmovible, hallándose al mismo tiempo conservadas la claridad y orden del pensamiento, la voluntad y la acción”. Ocasionalmente pueden presentarse alucinaciones auditivas pero en forma poco intensa o fugaces. Estas ideas delirantes son sistematizadas y en un momento dado pueden parecer coherentes. Así pues, la persona se comporta de una manera normal e incluso puede ocultar durante mucho tiempo su delirio, hasta que actúa impulsado por sus ideas delirantes.

Los principales temas delirantes son los siguientes:

TIPO	CONCEPTO
EROTOMANÍACO	La idea delirante puede referirse a un amor romántico idealizado o a una unión espiritual, mas que a la atracción sexual. La persona idealizada puede ser alguien inalcanzable por el delirante, como es el caso de los profesores, sacerdotes, superiores en el trabajo, actores famosos, etc. El delirante suele tratar de contactarlo mediante llamadas telefónicas, cartas, regalos, visitas e incluso acechándolo. Por lo común la idea delirante se mantiene en secreto. Algunos enfermos con este subtipo pueden verse involucrados en problemas legales en sus intentos por obtener el objeto de su idea delirante.
GRANDIOSIDAD	La idea delirante puede consistir en que el enfermo cree tener algún talento extraordinario o mantener una relación amistosa o especial con algún personaje. A veces puede tener un contenido religioso, y el enfermo cree haber recibido algún mensaje especial de la divinidad.
CELOTÍPICO	El enfermo cree que su cónyuge o compañero/a le es infiel, interpretando en su falsa percepción que cualquier persona que se acerca a su casa puede ser su amante, y trata de obtener pruebas de la infidelidad imaginada (manchas en las sábanas, investigando al supuesto rival o agrediendo a la pareja)
PERSECUTORIO	EL sujeto tiene la firma convicción de que es perseguido, engañado, espiado, envenenado o drogado, calumniado, etc. El núcleo de la idea delirante puede ser alguna injusticia que debe ser reparada mediante procedimientos legales.
SOMÁTICO	En este caso el tema central tiene relación con las funciones o sensaciones corporales. Tal es el caso de individuos que creen que emiten un olor insoportable por la piel o la boca; que un  parásito camina dentro de su cuerpo o que hay partes del cuerpo (como el intestino o las vísceras) que no funcionan.
MIXTO	Se usa esta expresión cuando no hay un tema delirante predominante.
NO ESPECIFICADO	Cuando la creencia delirante dominante no puede determinarse de forma clara.

Es el paciente con ideas delirantes el enfermo mental más peligroso, porque la existencia en ellos de ideas delirantes sistematizadas, consolidadas y con cierta lógica, pudieran ser el punto de partida hacia graves denuncias en escándalos públicos o en procesos judiciales bien establecidos. En casos extremos puede llevar a planificar determinados atentados contra sus supuestos perseguidores o victimarios, ejecutándolos con el pleno convencimiento de estar defendiendo su integridad o de hacer justicia, aunque sea por sus propias manos; generalmente no se ocultan después del delito, por el contrario, se muestran satisfechos o en actitud heroica y no es extraño que lleguen al extremo de presentarse ante un medio de comunicación para hacer alarde de la acción cometida; por lo general actúan solos y pueden mostrarse desafiantes y muy agresivos al ejecutar la acción, dando muestras de astucia y gran obstinación en el logro de sus propósitos.

En pacientes paranoicos con dotes de liderazgo, no es difícil que logren adeptos con quienes comparten sus ideas y creencias y llegan a conformar grupos de inadaptados o fanáticos, hasta llegar a verdaderas sectas (trastorno de ideas delirantes inducidas). Estos grupos particulares pueden protagonizar alteraciones del orden público, acciones terroristas y en muchos casos, atentados de figuras públicas. Cuando forman sectas pueden ser idealizados por sus seguidores, ejerciendo entonces un dominio total sobre el grupo, con la inducción a acciones graves, tales como por ejemplo, suicidios colectivos o suicidios individuales como atentados terroristas.

La inimputabilidad en estos casos es evidente, aun cuando se sabe que el individuo se comporta normalmente en la sociedad e incluso puede que en ciertos delitos se maneje con alevosía, premeditación, intencionalidad y otros elementos agravantes. Así pues, los delirantes, sobre todo los paranoicos, basan el delito en su delirio, en ideas delirantes que se pueden definir como equívocas, resistentes a toda argumentación lógica y además en las que la persona cree firmemente.

Como dice Verger: “los hechos, aunque perfectamente razonados o discernidos, entrañan la irresponsabilidad total, debido al solo hecho de ser determinados exclusivamente por un estado patológico”. O como lo señala Basile, si bien, comprenden la criminalidad del hecho, es indudable que carecen de aptitud para dirigir sus acciones.

En la fase postdelictual, es característica la pseudológica con que el delirante justifica su acción: en atentados contra el médico o el abogado, porque tiene la falsa convicción de que el profesional s el culpable de su mala salud o de la ruina de sus negocios, respectivamente.

Bibliografía

1. Chinchilla Moreno A. Brevario de urgencias psiquiátricas. Barcelona: Elsevier Masson, 2011.
2. Gómez-Restrepo… [et al.]. Fundamentos de psiquiatría clínica: niños, adolescentes y adultos. Bogotá: 1ª. Ed. Centro Editorial Javeriano, 2002.
3. Pérez-Villamil A. Manual CTO de medicina y cirugía. Psiquiatría 8ª Edición. Grupo CTO Editorial. 2011.
4. Sadock B. y Sadock V. Kaplan & Sadock. Manual de bolsillo de psiquiatría clínica. Barcelona: 5ª. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2011.
5. Vargas Alvarado E. Medicina forense psiquiátrica. Editorial Trillas, S.A. de C.V. México
6. Verde Aponte F. y Alvarado Yolanda. Psiquiatría forense, penitenciaria y criminología. Livrosca C.A. Caracas 2006.

Clase virtual del 04/07/2015

Buenos días a todos, en el transcurso de la mañana estaré publicando información sobre algunas patologías psiquiátricas, sus características y sus implicaciones médico-legales; dicha información debe ser revisada y ampliada por cada uno de ustedes.

En caso de tener dudas o querer aportar algún comentario respecto a cada publicación, agradezco sea manifestada como un comentario público, para que de esta forma el grupo tenga acceso a dicha información.

Trastornos psicóticos (Parte 1)

Trastornos psicóticos

Psicosis

Todos aquellos trastornos mentales en los que la persona pierde en algún momento el correcto juicio de la realidad (saber que lo que sucede es extraño, anormal) se han llamado tradicionalmente psicóticos, dado que dentro de este grupo se incluían enfermedades tan dispersas como las demencias y el delirium (psicosis orgánicas o sintomáticas), los cuadros psicóticos inducidos por sustancias (psicosis tóxicas), la esquizofrenia, la paranoia, la psicosis maníaco-depresiva o el autismo y otras “psicosis” infantiles.

La clasificación actual restringe el término “psicótico” a aquellas enfermedades en las que los clásicos síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios) son el componente más llamativo de la clínica, quedando así solamente contenidos en esta categoría las esquizofrenias, los trastornos delirantes crónicos (clásicamente conocido como paranoia) y otros trastornos psicóticos cercanos a estos.

Las llamadas psicosis funcionales constituyen entonces, un grupo en las cuales no se evidencian factores somáticos que expliquen su aparición y permanencia y presentan algunas características comunes que se resumen a continuación:

1.      Son trastornos de tipo crónico que pueden evolucionar de una forma continua o presentarse en forma de episodios o brotes.

2.      Se presentan con una enorme variedad de síntomas, lo que quiere decir que hay multiplasticidad en sus expresiones como enfermedad.

3.      Pudieran existir alteraciones de la conciencia, de la atención, de la concentración o de la memoria.

4.      Hay una alteración importante del juicio de realidad, característica que es trascendente desde el punto de vista criminalístico y penal.

1.   Esquizofrenia

Es una enfermedad crónica y deteriorante que se caracteriza por las alteraciones del pensamiento,  de la conducta y del lenguaje.  Comienza la mayoría de las veces en la temprana adolescencia, generalmente entre los 15-25 años en hombres y entre los 25-35 años en mujeres; afecta al 1% de la población general. No hay evidencias significativas en la incidencia entre sexos, razas, grupos étnicos, clases sociales o grupos culturales.

Los pacientes con frecuencia tienen una apariencia extraña, descuidan su aspecto físico y se muestran retraídos socialmente. En la fase aguda (brote psicótico), se produce una pérdida de contacto con la realidad, predominando las alucinaciones y los delirios; mientras que en las fases prodrómica y residual, a pesar de haber otros síntomas, es posible preservar un correcto juicio de la realidad. Es muy llamativa la alteración de la afectividad (inapropiada, aplanada) y la preservación de la memoria y de la orientación.

Para hablar de esquizofrenia, el DSM exige una duración (incluyendo todas las fases: pródromos + psicosis aguda + fase residual) superior a seis meses, abarcando necesariamente un período de síntomas psicóticos de cerca de un mes (salvo que el tratamiento sea eficaz y aborte esta sintomatología antes de cumplirse el mes), así como una clara repercusión del trastorno en el funcionamiento social, académico y laboral del paciente.

Se pueden distinguir tres fases:

1.      Fase prodrómica: En los meses previos al brote psicótico es posible encontrar pequeños cambios de la personalidad, con abandono de actividades sociales,  retraimiento, irritabilidad, pasividad, etc. El paciente puede también quejarse de molestias físicas, vagas o mostrar interés en actividades hasta entonces poco habituales en él (religión, ocultismo, filosofía).

2.      Fase psicótica (brote): de forma más o menos rápida aparecen alteraciones del pensamiento tanto en su contenido (delirios de persecución e influencia, ideas de referencia) como en el curso (bloqueos, neologismos, deterioro de la capacidad de abstracción) o en la forma (ensalada de palabras, disgregación, asociación laxa de ideas, ecolalia, tangencialidad, perseveración).  También son muy frecuentes las alteraciones de la percepción (alucinaciones, sobre todo auditivas). La conducta se desorganiza de forma muy llamativa, pudiendo mostrar características catatónicas (rigidez cérea o catalepsia, agitación, ecosíntomas, oposicionismo).

3.      Fase residual: en ella destacan las alteraciones de la afectividad (inapropiada o aplanada), acompañadas de intenso retraimiento social y de pensamiento o de conductas extrañas (otorgan un significado peculiar a las cosas más habituales).

Los síntomas se han clasificados de muchas maneras, pero la división que ha tenido más éxito  ha sido la de N. Andreasen, que divide los síntomas en positivos (fenómenos que aparecen como consecuencia de la enfermedad y no son parte de la experiencia normal) y síntomas negativos (propiedades normales del funcionamiento psicológico que se deterioran por la afección).

	POSITIVOS	NEGATIVOS
CONCEPTO	“De novo”, no presentes en la experiencia normal.	Pérdida de una función psicológica normal.
SINÓNIMOS	-     Productivos, “psicóticos”, “activos”.	-     Deficitarios, residuales.
CARACTERÍSTICAS	-     De curso breve, agudos -     Fáciles de identificar y valorar. -     Gran acuerdo entre diferentes entrevistadores. -     Recuerdan a los de “primer rango” de Schneider. (Indagar)	-     Crónicos, estables en el tiempo. -     Difíciles de valorar. -     Discrepancias entre entrevistadores. -     Recuerdan a los “primarios” de Bleuler. (Indagar)
EJEMPLOS	-          Alucinaciones -          Delirios -          Catatonía -          Conductas extrañas -          Disgregación	-          Pobreza del lenguaje -          Aplanamiento afectivo -          Asociabilidad, anhedonia -          Déficit de atención -          Afecto inapropiado
Clasificación	de N. Andreasen de los síntomas	Esquizofrénicos.

En función del tipo de síntomas que predominen, se diferencian (Según la DSM) las siguientes formas o tipos de esquizofrenia:

TIPO DE ESQUIZOFRENIA	SÍNTOMAS	CARACTERÍSTICAS
PARANOIDE	Psicóticos: -          Alucinaciones -          Delirios	-          La más frecuente -          Inicio más tardío -          Mejor respuesta a la medicación -          Mejor pronóstico
HEBEFRÉNICA O DESORGANIZADA	-   Desorganizados: -          Incoherencia -          Comportamiento infantil -          Afecto plano -          Risa inapropiada	-      La más precoz -          Poca respuesta a la medicación -          Peor pronóstico -          Más deterioro
CATATÓNICA	Catatónicos (motores): -          Estupor o agitación -          Negativismo -          Rigidez (catalepsia)	-      Muy poco frecuente -          Buena respuesta a la TEC (Terapia electro-convulsiva) -          Poca respuesta a los antipsicóticos
RESIDUAL	Negativos	Final común de muchos pacientes
INDIFERENCIADA	Mezcla de varios subtipos
SIMPLE	Negativos	Nunca ha habido “brotes” Dudas sobre su validez
	Tipos clínicos de	Esquizofrenia

Aspectos médico-legales

De acuerdo con Bonnet, dos mecanismos dominan la acción del esquizofrénico: el automatismo y la reacción impulsiva. El automatismo es un acto impulsivo sin motivación. Es propio de las formas catatónica y simple. El impulso es un acto con motivación delirante. Se observa en las restantes formas clínicas. En ocasiones el impulso puede configurar autolesionismo.

Según Bleuler, “la esquizofrenia no tiene predilección por ninguna clase de delitos; hasta aquellos delitos que suponen premeditación y refinamiento pueden ocurrir en ella”

Cuando el diagnóstico es todavía dudoso, puede haber irritabilidad que incita al individuo a impulsiones y violencias, acto de rebelión sin motivo o con motivos mínimos; desorden en la vida sexual, negligencia, fraudes y estafas.

Cuando la enfermedad ha progresado, pueden haber odios, robos, hasta homicidios caracterizados por la gran violencia y la forma explosiva, los cuales por lo común carecen de motivos. Debido a su falta de iniciativa, el enfermo es reclutado por verdaderos criminales en bandas de delincuentes.

El homicidio cometido por un esquizofrénico se caracteriza por lo insólito, absurdo, impremeditado y desprovisto de motivación lógica (a causa del impulso delirante que lo puso en marcha). Con frecuencia hay más de una víctima. Después del hecho, el individuo muestra indiferencia e impasividad: se comporta “como si no hubiese ocurrido nada”. Los tipos clínicos más predisponentes para esta modalidad de delitos son el paranoide y desorganizado.

En cuanto a la imputabilidad, debe aclararse que mientras la esquizofrenia está “activa” se habla de proceso, y cuando está en remisión (mejoría) se habla de defecto.

El esquizofrénico es inimputable cuando actúa en estado de proceso porque se equipara a alienación mental, y también cuando actúa en estado de defecto, si éste es psicótico. En cambio, si se encuentra en estado de “defecto no psicótico”, se le considera imputable con atenuantes o agravantes, según el caso.

En lo que toca a la capacidad civil, tanto la esquizofrenia en estado de “proceso” como en “defecto psicótico”, debido a su equivalencia con la alienación mental, son causas de incapacidad civil. En estado de “defecto no psicótico” procede la inhabilitación judicial.

La peligrosidad, aunque depende del tipo clínico, siempre es elevada en los esquizofrénicos y se acentúa más en el tipo desorganizado.

 Y la psicosis orgánicas, por el contrario, son aquellas en las cuales se puede precisar una causa orgánica, ya sea de carácter endógeno o de carácter exógeno, como causa del trastorno.

Bibliografía

1.       Chinchilla Moreno A. Brevario de urgencias psiquiátricas. Barcelona: Elsevier Masson, 2011.

2.       Gómez-Restrepo… [et al.]. Fundamentos de psiquiatría clínica: niños, adolescentes y adultos. Bogotá: 1ª. Ed. Centro Editorial Javeriano, 2002.

3.       Pérez-Villamil A. Manual CTO de medicina y cirugía. Psiquiatría 8ª Edición. Grupo CTO Editorial. 2011.

4.       Sadock B. y Sadock V. Kaplan & Sadock. Manual de bolsillo de psiquiatría clínica. Barcelona: 5ª. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2011.

5.       Vargas Alvarado E. Medicina forense psiquiátrica. Editorial Trillas, S.A. de C.V. México

6.       Verde Aponte F. y Alvarado Yolanda. Psiquiatría forense, penitenciaria y criminología. Livrosca C.A. Caracas 2006.