Trastornos psicóticos (Parte 1)

Trastornos psicóticos

Psicosis

Todos aquellos trastornos mentales en los que la persona pierde en algún momento el correcto juicio de la realidad (saber que lo que sucede es extraño, anormal) se han llamado tradicionalmente psicóticos, dado que dentro de este grupo se incluían enfermedades tan dispersas como las demencias y el delirium (psicosis orgánicas o sintomáticas), los cuadros psicóticos inducidos por sustancias (psicosis tóxicas), la esquizofrenia, la paranoia, la psicosis maníaco-depresiva o el autismo y otras “psicosis” infantiles.

La clasificación actual restringe el término “psicótico” a aquellas enfermedades en las que los clásicos síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios) son el componente más llamativo de la clínica, quedando así solamente contenidos en esta categoría las esquizofrenias, los trastornos delirantes crónicos (clásicamente conocido como paranoia) y otros trastornos psicóticos cercanos a estos.

Las llamadas psicosis funcionales constituyen entonces, un grupo en las cuales no se evidencian factores somáticos que expliquen su aparición y permanencia y presentan algunas características comunes que se resumen a continuación:

1.      Son trastornos de tipo crónico que pueden evolucionar de una forma continua o presentarse en forma de episodios o brotes.

2.      Se presentan con una enorme variedad de síntomas, lo que quiere decir que hay multiplasticidad en sus expresiones como enfermedad.

3.      Pudieran existir alteraciones de la conciencia, de la atención, de la concentración o de la memoria.

4.      Hay una alteración importante del juicio de realidad, característica que es trascendente desde el punto de vista criminalístico y penal.

1.   Esquizofrenia

Es una enfermedad crónica y deteriorante que se caracteriza por las alteraciones del pensamiento,  de la conducta y del lenguaje.  Comienza la mayoría de las veces en la temprana adolescencia, generalmente entre los 15-25 años en hombres y entre los 25-35 años en mujeres; afecta al 1% de la población general. No hay evidencias significativas en la incidencia entre sexos, razas, grupos étnicos, clases sociales o grupos culturales.

Los pacientes con frecuencia tienen una apariencia extraña, descuidan su aspecto físico y se muestran retraídos socialmente. En la fase aguda (brote psicótico), se produce una pérdida de contacto con la realidad, predominando las alucinaciones y los delirios; mientras que en las fases prodrómica y residual, a pesar de haber otros síntomas, es posible preservar un correcto juicio de la realidad. Es muy llamativa la alteración de la afectividad (inapropiada, aplanada) y la preservación de la memoria y de la orientación.

Para hablar de esquizofrenia, el DSM exige una duración (incluyendo todas las fases: pródromos + psicosis aguda + fase residual) superior a seis meses, abarcando necesariamente un período de síntomas psicóticos de cerca de un mes (salvo que el tratamiento sea eficaz y aborte esta sintomatología antes de cumplirse el mes), así como una clara repercusión del trastorno en el funcionamiento social, académico y laboral del paciente.

Se pueden distinguir tres fases:

1.      Fase prodrómica: En los meses previos al brote psicótico es posible encontrar pequeños cambios de la personalidad, con abandono de actividades sociales,  retraimiento, irritabilidad, pasividad, etc. El paciente puede también quejarse de molestias físicas, vagas o mostrar interés en actividades hasta entonces poco habituales en él (religión, ocultismo, filosofía).

2.      Fase psicótica (brote): de forma más o menos rápida aparecen alteraciones del pensamiento tanto en su contenido (delirios de persecución e influencia, ideas de referencia) como en el curso (bloqueos, neologismos, deterioro de la capacidad de abstracción) o en la forma (ensalada de palabras, disgregación, asociación laxa de ideas, ecolalia, tangencialidad, perseveración).  También son muy frecuentes las alteraciones de la percepción (alucinaciones, sobre todo auditivas). La conducta se desorganiza de forma muy llamativa, pudiendo mostrar características catatónicas (rigidez cérea o catalepsia, agitación, ecosíntomas, oposicionismo).

3.      Fase residual: en ella destacan las alteraciones de la afectividad (inapropiada o aplanada), acompañadas de intenso retraimiento social y de pensamiento o de conductas extrañas (otorgan un significado peculiar a las cosas más habituales).

Los síntomas se han clasificados de muchas maneras, pero la división que ha tenido más éxito  ha sido la de N. Andreasen, que divide los síntomas en positivos (fenómenos que aparecen como consecuencia de la enfermedad y no son parte de la experiencia normal) y síntomas negativos (propiedades normales del funcionamiento psicológico que se deterioran por la afección).

	POSITIVOS	NEGATIVOS
CONCEPTO	“De novo”, no presentes en la experiencia normal.	Pérdida de una función psicológica normal.
SINÓNIMOS	-     Productivos, “psicóticos”, “activos”.	-     Deficitarios, residuales.
CARACTERÍSTICAS	-     De curso breve, agudos -     Fáciles de identificar y valorar. -     Gran acuerdo entre diferentes entrevistadores. -     Recuerdan a los de “primer rango” de Schneider. (Indagar)	-     Crónicos, estables en el tiempo. -     Difíciles de valorar. -     Discrepancias entre entrevistadores. -     Recuerdan a los “primarios” de Bleuler. (Indagar)
EJEMPLOS	-          Alucinaciones -          Delirios -          Catatonía -          Conductas extrañas -          Disgregación	-          Pobreza del lenguaje -          Aplanamiento afectivo -          Asociabilidad, anhedonia -          Déficit de atención -          Afecto inapropiado
Clasificación	de N. Andreasen de los síntomas	Esquizofrénicos.

En función del tipo de síntomas que predominen, se diferencian (Según la DSM) las siguientes formas o tipos de esquizofrenia:

TIPO DE ESQUIZOFRENIA	SÍNTOMAS	CARACTERÍSTICAS
PARANOIDE	Psicóticos: -          Alucinaciones -          Delirios	-          La más frecuente -          Inicio más tardío -          Mejor respuesta a la medicación -          Mejor pronóstico
HEBEFRÉNICA O DESORGANIZADA	-   Desorganizados: -          Incoherencia -          Comportamiento infantil -          Afecto plano -          Risa inapropiada	-      La más precoz -          Poca respuesta a la medicación -          Peor pronóstico -          Más deterioro
CATATÓNICA	Catatónicos (motores): -          Estupor o agitación -          Negativismo -          Rigidez (catalepsia)	-      Muy poco frecuente -          Buena respuesta a la TEC (Terapia electro-convulsiva) -          Poca respuesta a los antipsicóticos
RESIDUAL	Negativos	Final común de muchos pacientes
INDIFERENCIADA	Mezcla de varios subtipos
SIMPLE	Negativos	Nunca ha habido “brotes” Dudas sobre su validez
	Tipos clínicos de	Esquizofrenia

Aspectos médico-legales

De acuerdo con Bonnet, dos mecanismos dominan la acción del esquizofrénico: el automatismo y la reacción impulsiva. El automatismo es un acto impulsivo sin motivación. Es propio de las formas catatónica y simple. El impulso es un acto con motivación delirante. Se observa en las restantes formas clínicas. En ocasiones el impulso puede configurar autolesionismo.

Según Bleuler, “la esquizofrenia no tiene predilección por ninguna clase de delitos; hasta aquellos delitos que suponen premeditación y refinamiento pueden ocurrir en ella”

Cuando el diagnóstico es todavía dudoso, puede haber irritabilidad que incita al individuo a impulsiones y violencias, acto de rebelión sin motivo o con motivos mínimos; desorden en la vida sexual, negligencia, fraudes y estafas.

Cuando la enfermedad ha progresado, pueden haber odios, robos, hasta homicidios caracterizados por la gran violencia y la forma explosiva, los cuales por lo común carecen de motivos. Debido a su falta de iniciativa, el enfermo es reclutado por verdaderos criminales en bandas de delincuentes.

El homicidio cometido por un esquizofrénico se caracteriza por lo insólito, absurdo, impremeditado y desprovisto de motivación lógica (a causa del impulso delirante que lo puso en marcha). Con frecuencia hay más de una víctima. Después del hecho, el individuo muestra indiferencia e impasividad: se comporta “como si no hubiese ocurrido nada”. Los tipos clínicos más predisponentes para esta modalidad de delitos son el paranoide y desorganizado.

En cuanto a la imputabilidad, debe aclararse que mientras la esquizofrenia está “activa” se habla de proceso, y cuando está en remisión (mejoría) se habla de defecto.

El esquizofrénico es inimputable cuando actúa en estado de proceso porque se equipara a alienación mental, y también cuando actúa en estado de defecto, si éste es psicótico. En cambio, si se encuentra en estado de “defecto no psicótico”, se le considera imputable con atenuantes o agravantes, según el caso.

En lo que toca a la capacidad civil, tanto la esquizofrenia en estado de “proceso” como en “defecto psicótico”, debido a su equivalencia con la alienación mental, son causas de incapacidad civil. En estado de “defecto no psicótico” procede la inhabilitación judicial.

La peligrosidad, aunque depende del tipo clínico, siempre es elevada en los esquizofrénicos y se acentúa más en el tipo desorganizado.

 Y la psicosis orgánicas, por el contrario, son aquellas en las cuales se puede precisar una causa orgánica, ya sea de carácter endógeno o de carácter exógeno, como causa del trastorno.

Bibliografía

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